ANÁLISE DOS ERROS E AMEAÇAS NO ACIDENTE DE KETCHIKAN

Resumo

O erro humano está presente na maioria dos acidentes aéreos. Este artigo demonstra que a análise do acidente do Alaska Airlines no Aeroporto de Ketchikan por meio do método Gerenciamento das Ameaças e dos Erros (TEM - Threat and Error Management) permite compreender a inter-relação entre a segurança e o desempenho humano. São descritos ainda os atos inseguros presentes naquele contexto operacional. Por fim, são apontados desvios nas contramedidas que possibilitaram a ocorrência do evento. Esses lapsos, portanto, devem receber especial atenção para aperfeiçoar o sistema de prevenção de acidentes e corrigir erros no âmbito das operações aéreas.