Análise dos Fatores Humanos Envolvidos no Acidente do Voo 801 da Korean Air

Resumo

Após um acidente aeronáutico, várias indagações surgem nas primeiras horas e nos dias subsequentes e sempre uma pergunta aparece: onde foi que o piloto errou? No que tange aos fatores contribuintes, as estatísticas indicam o erro humano como fator preponderante para com as causas do acidente, porém, em relação à tecnologia, os complexos sistemas automatizados estão cada vez mais seguros, surgindo então teorias que sinalizam que os sistemas seriam mais confiáveis se não fossem gerenciados por pessoas, que trazem “imperfeições” para o sistema. Sidney Dekker cita a teoria do erro humano conhecida como Bad Apple, teoria que coloca o ser humano como sendo as imperfeições inseridas em sistemas complexos e que relata a necessidade de proteger o sistema das pessoas adicionando regulamentações, tecnologia ou colocando o homem apenas como mero administrador. Porém, quando se foca no erro em si, não se muda as condições que o possibilitaram e não se atinge o intuito da investigação: aprender com a ocorrência para evitar sua reincidência. Em uma investigação aeronáutica, um passo fundamental é entender que o erro humano é um sintoma, nunca a causa do acidente. Ele nunca é aleatório e está sempre conectado às ferramentas e ao ambiente em que as pessoas operam. Estes entendimentos elucidam e resumem a visão do erro humano em que a investigação não deve focar somente na interação do homem com a máquina e suas falhas, mas também nas características organizacionais da operação. O presente artigo tem por objetivo desvendar as nuances dessa nova visão, estabelecendo que o primeiro desafio esteja no distanciamento entre os dados e interpretação e que a facilitação desse processo ocorre com os estabelecimentos de cinco passos investigativos propostos na teoria. Seguindo os passos estabelecidos, há a correta visualização do ocorrido e surgem os padrões de falhas que possibilitaram a fatalidade. A metodologia empregada será a aplicação dessa sistemática de investigação do erro humano em um acidente já consumado, o Voo 801 da Korean Air, e comparar as recomendações emanadas do relatório final de investigação oficial com os padrões de falhas levantados segundo a teoria proposta.