Aplicação da análise cognitiva da atividade em articulação com a ferramenta SERA na investigação de incidentes aéreos: uma proposta metodológica

Resumo

Neste estudo, buscou-se analisar alguns incidentes ocorridos na aviação offshore por meio de uma nova metodologia que articula a Análise Cognitiva da Atividade com a ferramenta SERA (Systematic Error and Risk Analysis). Tradicionalmente, a base para reconhecimento dos fatores de risco é o levantamento de aspectos presentes em relatórios de eventos ocorridos. Diferentemente, para o presente estudo, foram avaliadas situações que não necessariamente geraram investigações ou relatórios. A análise cognitiva, através da aplicação do MDC (Método da Decisão Crítica), propiciou o aprofundamento progressivo das histórias relatadas e o SERA serviu como um guia para a análise e uma taxonomia para a classificação dos aspectos. Observouse que as principais causas dos incidentes analisados estavam relacionadas a aspectos como relacionamento, controle emocional e fadiga, sempre associados a falhas organizacionais. Pôde-se verificar que a classificação proposta pela ferramenta SERA oferece a oportunidade da formatação de um banco de dados com possibilidades comparativas e, assim, chegar às falhas latentes mais frequentes do sistema. Essa abordagem inovadora de junção das duas técnicas pode oferecer uma nova forma de levantamento de fatores contribuintes, sem que seja necessário esperar relatórios oficiais ou aguardar a ocorrência de acidentes.